Literatuurverkenning: Een gezond gewicht, wat is dat?

01 jul. 2023

Een gezond gewicht, wat is dat? #Ondergewicht, #Ondervoeding en #Cachexie bij verschillende vormen van Kanker

Een wetenschappelijk overzicht

Inleiding

Ondervoeding, Ondergewicht, plots gewichtsverlies en Cachexie zijn veelvoorkomende uitdagingen die mensen met kanker ondervinden. Ze hebben een behoorlijke impact op de prognose en kwaliteit van leven. Dit artikel biedt een wetenschappelijk overzicht van definities, bevindingen, mogelijke oorzaken en mogelijkheden voor behandeling van Ondergewicht, Ondervoeding en Cachexie bij (verschillende vormen van) kanker. Wanneer spreek je van Ondergewicht en wanneer is Ondergewicht een probleem voor jouw gezondheid? Wat is dan precies een gezond gewicht en kan dat per persoon verschillen? Deze vragen proberen we hier te beantwoorden vanuit de literatuur zodat dit hopelijk helpt in het vertalen naar jouw specifieke situatie.

Onderzoek

Dit artikel maakt deel uit van een serie literatuurverkenningen voor het onderzoek ‘Ondergewicht bij kanker’, uitgevoerd door het MMV onderzoeksteam. Het MMV onderzoeksteam werkt vanuit context-based practice research aan dit onderzoek. Dit wordt aan het eind van dit artikel toegelicht.

Definities

In het onderzoek “Ondergewicht bij kanker” komen we veel interpretaties, meetmethoden en definities tegen. Dit merken wij ook in onze sessies en interviews met zowel MMV-leden als verschillende artsen, voedingsdeskundigen en andere professionals. Daarom hieronder een samenvatting van de verschillende termen en hoe deze gedefinieerd worden en daaronder de ervaringen, tegenstellingen en nuances die de wetenschap ziet:

a. Ondergewicht: Ondergewicht wordt meestal gedefinieerd als een Body Mass Index (BMI) van 18,5 kg/m² of lager bij vrouwen en 19 kg/ m² of lager bij mannen. Het is een indicatie van een ontoereikend lichaamsgewicht in verhouding tot lichaamslengte.

b. Ondervoeding: Ondervoeding verwijst naar een toestand waarin het lichaam niet voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt om aan haar behoeften te voldoen. Het kan leiden tot een verstoring van de fysiologische functies en een verhoogd risico op complicaties.

c. Cachexie: Cachexie is een complexe aandoening die wordt gekenmerkt door onbedoeld gewichtsverlies, spier- en vetatrofie (het verminderen van spier en vetmassa) en een verminderde algehele conditie. Het treedt vaak op bij gevorderde stadia van kanker en heeft een negatieve invloed op de kans op overleving van de ziekte en de respons op de behandeling.

Ad a) Ondergewicht wordt in de meeste onderzoeken gedefinieerd als een BMI van 18,5 kg/ m² of lager bij vrouwen en 19 kg/ m² of lager bij mannen. Veel wetenschappelijk onderzoekers gebruiken deze definitie om zo aan te sluiten bij bestaande onderzoeken. Ook de simpele meetbaarheid is een voordeel. In sommige onderzoeken, behandelingen en methoden wordt naast BMI ook vetpercentage en spiermassa meegenomen om Ondergewicht vast te stellen. Ondergewicht zelf wordt vaak gemeten aan de hand van een BMI lager dan 18 kg/ m² en een meting van een te laag percentage vet- en/of spiermassa. Veel wetenschappelijk onderzoekers hebben de voorkeur voor deze combinatiemeting. Een te laag BMI blijkt namelijk op zichzelf niet voldoende om een negatief gezondheidseffect op een ziekteverloop vast te stellen. Als bij mensen in een onderzoek zowel een laag vetpercentage als een lage spiermassa gemeten wordt, dan blijken deze mensen een grotere kans te hebben op negatieve gezondheidseffecten. Zoals een negatief effect op hun kwaliteit van leven, vitaliteit, de respons op hun behandeling en zelfs de kans op overleving van kanker.

Ad b) Ondervoeding betekent eigenlijk een tekort aan brand- en andere essentiële voedingsstoffen. Het is belangrijk dit goed te definiëren en vast te stellen. Op het internet wordt vrijwel altijd verwezen naar het “te weinig eten” (van voldoende en diverse voedingsstoffen) van de persoon in kwestie. Echter, bijna de helft van de Ondervoedingsgevallen wordt veroorzaakt door spijsverteringsproblematiek die leidt tot slechte opname van de voedingstoffen die het lijf nodig heeft.

Ad c) Cachexie en Ondergewicht en Ondervoeding worden vaak door elkaar heen gebruikt. Men spreekt van Cachexie vaak in relatie tot een ziekte. De drie voorwaarden voor Cachexie zijn:

Gewichtsverlies van meer dan 5% in een maand of meer dan 10% in 6 maanden
Tezamen met een BMI van 18,5 of lager bij vrouwen en 19 kg/ m² of lager bij mannen. N.B.: De BMI is geen betrouwbare maat voor Cachexie als er voor de ziekte sprake was van overgewicht.
Verlies van spier- en vetmassa

Additioneel: Cachexie gaat vaak gepaard met meetbare en aantoonbare metabole- en biochemische afwijkingen (namelijk een tekort aan eiwit in het bloed en/of bloedarmoede), als ook #anorexie; namelijk een gebrek aan eetlust en/of snel vol zitten. N.B.: Er wordt niet #anorexia (nervosa) bedoeld. Anorexia nervosa betekent letterlijk gebrekkige of afwezige eetlust door psychische klachten.

Veel van deze symptomen komen ook voor bij het normaal ouder worden en hoeven dus niet direct gelinkt te zijn aan een ziekte of aandoening.

Het #Anorexie-Cachexie-syndroom is een combinatie van Anorexie en Cachexie met daarbij verlies van spierkracht en algehele zwakte. Het komt vaak voor in het eindstadium van een ziekte, maar ook bij het einde van het leven in het algemeen. Echter dit kan soms ook al eerder optreden, bijvoorbeeld ten tijde van ernstige ziekte.

Als laatste het plots (onverwacht en ongewenst) gewichtsverlies, dat in combinatie met bovenstaande klachten kan bestaan. Net als bij Cachexie, is plots gewichtsverlies vaak een aanwijzing van een onderliggende aandoening of ziekte als er geen andere aanduidbare reden is. Plots gewichtsverlies kan voorkomen bij alle mensen, ook bij diegenen met een normaal gewicht of met #Overgewicht. Het is vrijwel altijd een indicatie van ziekte of onderliggend lijden. In sommige gevallen is er sprake van (bijkomende) psycho-emotionele klachten zoals depressie, stress en burn-out. Vaak gaat dit gepaard met een ‘plots’ hoge aanwezigheid van #Stresshormonen als cortisol (adrenaline).

Oorzaken en mechanismes

De oorzaken en mechanismes die ten grondslag liggen aan Ondergewicht, Ondervoeding, Cachexie en plots gewichtsverlies kunnen worden samengevat in de volgende categorieën:

a. Verminderde inname: Kanker, en de behandeling ervan, kunnen leiden tot:

verminderde eetlust
smaakveranderingen
fysieke beperkingen als slikproblemen
veranderingen in de spijsverteringsorganen, maag, lever en darmen (“gastro-intestinaal"). Dit resulteert erin dat men vaak
minder eet en/of in een verstoring van de opname van voedingsstoffen in het lichaam.

b. Metabole veranderingen: Tumoren en de behandeling daarvan, veroorzaken #Metabole verstoringen, oftewel verstoringen die te
maken hebben met de stofwisseling, zoals:

verhoogd energieverbruik
verstoorde en veranderde suiker-, vet- en eiwitverbranding

c. Hormonale en inflammatoire factoren: Tumorgerelateerde #Cytokines[1] zoals tumornecrosefactor-alpha (TNF-α) en
interleukine-6 (IL-6), spelen een rol bij:

het stimuleren van een systemische ontsteking
en daarmee direct en indirect het verstoren van de stofwisseling

Visie op Ondergewicht

Hoe zijn Ondergewicht en Ondervoeding verschillend? Ondergewicht is een meetbare fysieke toestand waarbij het lichaamsgewicht te laag is in verhouding tot haar lengte. Ondervoeding is een aan voeding gerelateerd probleem waarbij er een tekort is aan essentiële voedingsstoffen. Het is mogelijk om ondervoed te zijn zonder Ondergewicht te hebben. En vice versa.

Of er sprake is van Ondergewicht met negatieve impact hangt dus van meer af dan alleen het gewicht, BMI of hoeveel je eet. Er zijn vaak meerdere en soms complexe factoren die een rol spelen. Je lichaamsbouw en etnische achtergrond zijn bijvoorbeeld van belang: Wat in het westen als Ondergewicht wordt gezien, is in Azië normaal. In Afrika krijg je juist sneller de diagnose/oordeel Ondergewicht. Het is daarom belangrijk voor jezelf te onderzoeken wat gezien jouw situatie en lichaam, jouw ideale gewicht zou zijn. Wanneer bereik jij de ondergrens en waar ligt je bovengrens? Dus eigenlijk wanneer ervaar jij een beperking in jouw gewicht? Het “eigen gevoel van gezond gewicht” is hier dus een belangrijke indicator in het zelfonderzoek.

Veel behandelaren in ons onderzoek naar Ondergewicht en kanker geven aan multidisciplinair te handelen en kijken naar alle drie de genoemde categorieën van oorzaken en mechanismes en, heel belangrijk, naar jou als individu om vast te stellen wat er speelt en om de behandeling op maat te bepalen. Zo kijken ze onder andere naar:

Normaal gewicht en bouw
Gewichtsverandering over tijd
Wat je eet en hoeveel je eet
Spijsverteringsproblematiek vaststellen/uitsluiten
Spiermassa en vetpercentage
Hoe voelt iemand zich op dagelijkse basis - Energie niveau

Veel behandelaren zien dan ook echt de complexiteit. Bijvoorbeeld ondervoede cliënten met overgewicht of mensen met zwaar Ondergewicht die zich prima voelen of voorheen eigenlijk al Ondergewicht hadden. Het is daarom belangrijk dit per individu te bepalen en behandelen.

Impact op de prognose en behandeling van kanker

In het geval van kanker kan Ondergewicht een gevolg zijn van Ondervoeding, waarbij het lichaamsgewicht verlaagd is als gevolg van een inadequate voedselinname of een verminderde opname in het lichaam van voedingsstoffen. Ondervoeding bij kankerpatiënten gaat echter verder dan alleen Ondergewicht, omdat een tekort aan voedingsstoffen kan leiden tot een hogere impact van de ziekte, een verminderd effect van behandeling en/of een verminderd herstel.

Het identificeren van Ondervoeding bij kankerpatiënten is belangrijk omdat het gevolgen kan hebben voor de behandeling, prognose en kwaliteit van leven. Een multidisciplinaire aanpak kan helpen bij het aanpakken van zowel Ondergewicht als Ondervoeding en om de algehele gezondheid van de patiënten te verbeteren.

Ondervoeding komt vaker voor bij mensen met een vorm van kanker die direct effect heeft op je spijsverteringsorganen zoals alvleesklier-, maag-, lever-, slokdarm-, mond- of keelkanker. Ook gaat het proces van ouder worden mogelijk gepaard met minder eetlust, beperktere opname van voeding en minder (regelmatig) bewegen waardoor het risico op Ondergewicht toe neemt.

Impact van Ondergewicht, Ondervoeding en Cachexie bij kanker samengevat

Verminderde respons op behandeling: Ondervoeding en Cachexie zijn in verband gebracht met een verminderde respons op chemotherapie, stralingstherapie en immunotherapie.
Verhoogde toxiciteit van behandeling: Ondervoeding kan leiden tot een verminderde tolerantie voor behandelingen, waardoor de kans op bijwerkingen en complicaties toeneemt, c.q. er minder herstel kan plaatsvinden.
Slechtere prognose op overleving: Gewichtsverlies en Cachexie zijn onafhankelijke voorspellers van een slechtere prognose op overleving bij kankerpatiënten, ongeacht het stadium van de ziekte.

Behandelmogelijkheden samengevat

Voedingsondersteuning en het stimuleren van de eetlust (bijv. medicinale cannabis), zoals verrijkte voeding, voedingssupplementen en drink- en sondevoeding, kan helpen om het gewichtsverlies te verminderen en de voedingsstatus te verbeteren.
Fysieke activiteit: Regelmatige fysieke activiteit, aangepast aan de individuele mogelijkheden, kan de spiermassa behouden of vergroten, de eetlust stimuleren en de algehele conditie verbeteren.
Farmacologische benaderingen: Verschillende medicijnen, zoals anabole steroïden, voedingssupplementen als #omega-3-vetzuren, maar ook zogenaamde prokinetische middelen die de maaglediging stimuleren, worden onderzocht als potentiële behandelingen voor Cachexie, maar er is nog meer onderzoek nodig om hun effectiviteit te bevestigen.

Conclusie

Ondervoeding, Ondergewicht en Cachexie zijn veelvoorkomende problemen bij verschillende vormen van kanker. Met name Ondervoeding en verlies van spiermassa hebben een negatief direct effect op het verloop, de behandeling en het herstel na de behandeling. Ondergewicht en plots gewichtsverlies zijn belangrijke eerste indicatoren van een mogelijk probleem. Cachexie komt vaak voor als er al ziekte is en is een sterk teken van Ondervoeding.

Een multidisciplinaire aanpak, met de nadruk op voeding, fysieke activiteit en farmacologische benaderingen (medicatie, voedingssupplementen en andere middelen), is essentieel. Waarbij de mens centraal staat en wat hij of zij zelf ervaart en welke mogelijkheden hij of zij ziet. Zelfonderzoek kan bijdragen om effectievere strategieën en de voor jou beste multidisciplinaire aanpak van toepasbare praktische aanpakken te ontwikkelen en de negatieve impact van Ondervoeding en (plots) gewichtsverlies op de gezondheid te verminderen en om de effectiviteit van de behandelingen tegen kanker te verhogen.

Methode van onderzoek

De onderzoeksmethode die de MMV hanteert voor wetenschappelijk onderzoek is de context-based practice. De keuze om de context-based practice als methodologie te gaan ontwikkelen en inzetten is geïnspireerd door de Publicatie ‘Zonder context geen bewijs” van Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2017).

Het gaat om de context van en voor de hulpvrager die werkt aan gezond leven met kanker en kwaliteit van leven. Waarbij ook de zorgverleners en onderzoekers een verantwoordelijkheid hebben om daaraan bij te dragen. De context die je met elkaar creëert bestaat uit een combinatie van wetenschappelijk bewezen aanpakken, goede ervaringen en onderzoekend uitvinden, die maakt dat wetenschap altijd dynamisch is en in ontwikkeling. Om de kwaliteit van leven zo optimaal mogelijk te krijgen maakt de MMV gebruik van zelfonderzoek als methode. Zelfonderzoek draagt eraan bij om vanuit eigen regie je vitaliteit en gezondheid zo positief mogelijk te beïnvloeden. De zes leefstijlpijlers die de MMV gebruikt om verschillende invalshoeken en de dynamische samenhang ertussen te benaderen, zijn mede gestoeld op de definitie van Positieve Gezondheid (Huber BMJ 2014) en de leefstijlinterventie van Arts en Leefstijl.

Dit geeft een inhoudelijke context, maar is niet de onderzoeksmethodologie op zichzelf. Dit is een dynamische ontwikkeling en stimuleert de MMV de successen en missers van eigen interventies te verzamelen en te delen. Met elkaar, met zorgprofessionals, onderzoekers en de maatschappij. Hierbij wordt de eigen creativiteit en het belang van eigen thema’s, herkend en erkend. Zodat men kan werken aan het onderzoeken van zelfonderzoek. Binnen de MMV is er een grote diversiteit aan manieren waarop patiënten hun zelfonderzoek vormgeven. Deze dragen allemaal bij aan gezond leven met kanker. Het platform gezond leven met kanker geeft een digitale infrastructuur voor deze onderzoekmethodiek. Door het herkennen en vooral erkennen van de diverse aanpakken draagt zelfonderzoek en het “onderzoeken van zelfonderzoek” bij aan passende procedures voor medisch-ethische toetsing en de ontwikkeling van logistieke infrastructuur voor educatie van patiënten en zorgprofessionals. Alles voor een publieke beschikbaarheid van medische kennis in co-creatief lerende netwerken rondom zelfonderzoek.

Bronvermelding

Nationaal Fonds tegen Kanker nieuwsbericht nummer 3 oktober 2017 | jaargang 19

Argilés, J. M., Busquets, S., & Stemmler, B. (2014). Cancer cachexia: understanding the molecular basis. Nature Reviews Cancer, 14(11), 754-762

Ryan, A. M., Power, D. G., & Daly, L. (2016). Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the hospital closet 40 years later. Proceedings of the Nutrition Society, 75(2), 199-211.

Fearon, K., Strasser, F., Anker, S. D., Bosaeus, I., Bruera, E., Fainsinger, R. L., ... & Davis, M. (2011). Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. The Lancet Oncology, 12(5), 489-495.

Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F., ... & de van der Schueren, M. (2017). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition, 36(1), 11-48

Prado, C. M., Bekaii-Saab, T., & Doyle, L. A. (2013). Skeletal muscle dysfunction in cancer: cachexia, sarcopenia, and molecular pathologic mechanisms. Oncology, 27(9), 748-753

[1] Cytokines zijn de boodschappers van je afweersysteem. Het zijn signaalstoffen zoals hormonen, feromonen en neurotransmitters die de cellen gebruiken om met elkaar en met andere cellen in je lichaam te praten.